Stel je Brussel voor. Stel je de inwoners voor, hun culturele diversiteit, hun leeftijden, hun netwerken, hun dagelijkse activiteiten en de vele situaties die daardoor ontstaan.
Stel je nu de verschillende behoeften voor die voortkomen uit al die situaties, de evolutie in de tijd en de uiteenlopende levensdoelen van de mensen die deze behoeften ervaren. Sommige daarvan zijn individueel. Andere behoeften hebben te maken met de omgeving of de levenscontext en worden ervaren door meerdere mensen, een gemeenschap of zelfs de hele bevolking van een of meer wijken. Ze kunnen zijn veroorzaakt door een gezondheidsprobleem – een lichamelijke of psychische ziekte – maar ook door een maatschappelijk probleem dat verband houdt met inkomen, werk, huisvesting, buurtrelaties, mobiliteit, toegang tot gezonde voeding of groene ruimten, enz.
Stel je ten slotte dan eens voor dat elk individu en elke gemeenschap beschikt over zijn eigen middelen (al dan niet professionele ondersteuning) en over zijn eigen vaardigheden om metonvoorziene gebeurtenissen om te gaan en om zijn integriteit, evenwicht en welbevinden te behouden en te herwinnen.
Wegens de diversiteit van situaties moet hiervoor een groot aantal welzijns- en gezondheidsactoren gemobiliseerd worden om aan de vastgestelde behoeften te voldoen. Niemand heeft namelijk alle middelen, kennis en legitimiteit om een wetenschappelijk, professioneel, technisch, sociaal legitiem en valide antwoord te geven op al die behoeften. Daarom worden er verschillende professionals ingeschakeld en ontstaat er een relatie van onderlinge afhankelijkheid. Om een coherent en doeltreffend collectief antwoord te geven, moeten de professionals hun onderlinge afhankelijkheid coördineren. Op individuele schaal worden ze collectief verantwoordelijk voor de situatie, in de ethische en niet de juridische zin van het woord. Op territoriale schaal worden ze ertoe aangespoord om bijzondere aandacht te besteden aan de bevolking als geheel. Dat bedoelt men met verantwoordelijkheid voor de bevolking.
Deze samenwerking gebeurt weliswaar op territoriale basis maar belemmert het vrije verkeer van begunstigen of professionals zeker niet. De grenzen zijn niet strikt afgebakend en de gebieden lopen in elkaar over en interageren met elkaar op de schaal van het gewest.
Tot daar de theorie. In de praktijk is de implementatie van verantwoordelijkheid voor de bevolking gebaseerd op twee complementaire benaderingen, die ontwikkeld worden in gebieden van verschillende grootte en die blijkbaar tot in het oneindige gecombineerd zullen worden. De generalistische benadering wordt op lokale schaal toegepast en speelt in op veel voorkomende en gemeenschappelijke behoeften van de bevolking. De gerichte benadering dient als ondersteuning daarvan om specifieke situaties aan te pakken waarvoor organisatie op grotere schaal nodig kan zijn.
Generalistische benadering
De generalistische benadering richt zich op gezondheid, maar ook op wat de gezondheid van individuen en gemeenschappen bepaalt: de fysieke omgeving (huisvesting, luchtkwaliteit, groene ruimten, ruimtelijke ordening), de sociaaleconomische omgeving (inkomen, werk, onderwijs enz.) en de sociale omgeving (ondersteunend netwerk, isolatie, uitsluiting enz.). De intensiteit van de middelen die ingezet worden hangt af van de behoeften. Dit is een holistische benadering van situaties, hoe complex ook. Ze is gebaseerd op drie eenvoudige principes:
– Rekening houden met een breed spectrum aan factoren die de situatie bepalen en met alle beschikbare middelen;
– Prioriteit geven aan acties die gezondheid, welzijn en sociale banden bevorderen;
– De geboden ondersteuning en diensten afstemmen op de specifieke kenmerken van de persoon of het gezin en hun lokale en sociale omgeving.
We staan even stil bij het tweede principe: om de acties te kunnen vaststellen die het grootste potentieel hebben om het wel individu te verbeteren, moeten we de specifieke situatie in zijn algemene context plaatsen en in een allesomvattend kader (algemene gezondheid, sociale context enz.). Dat betekent dat we rekening moeten houden met zowel de expertise van professionals als met de kennis, ervaring en hulpmiddelen van het individu en zijn of haar gemeenschap. Op de schaal van het gebied vereist dit principe dat professionals een gedeelde visie ontwikkelen op de problemen en kansen die ze aantreffen, zodat ze kunnen inspelen op de behoeften van de hele bevolking. Daarbij differentiëren ze de intensiteit van de middelen naargelang de situatie van elk individu – met andere woorden, ze implementeren proportioneel universalisme.
Deze benadering wordt op een beperkt gebied georganiseerd omdat ze een uitvoerige en globale kennis van de aangetroffen levenssituaties vereist. Dat brengt met zich mee dat duurzame partnerschappen worden opgezet met mensen en gemeenschappen en dat hen inspraak wordt gegeven in de beslissingen die hun leven, gezondheid en welzijn beïnvloeden.
Een dergelijke benadering is gebaat bij ondersteuning door een netwerk van multidisciplinaire, generalistische en lokale actoren (thuishulp, maatschappelijk werker van het OCMW, wijkverpleegkundige, buurthuis, wijkgezondheidscentrum, huisarts, apotheker, eerstelijnspsycholoog enz.). Door samen te werken in zo’n netwerk kunnen welzijns- en gezondheidsprofessionals afstappen van strikt individuele ondersteuning en actie ondernemen op de schaal van gemeenschappen, zoals de bevolking van een wijk. Die professionals ondersteunen niet alleen de mensen die bij hun praktijk, wachtkamer of instelling aankloppen met een zorgvraag, maar spelen in op de behoeften van alle mensen in hun werkgebied, en houden ook rekening met wie geen zorg vraagt. Dat betekent dat ze ook mensen tegemoetkomen die het verst verwijderd zijn van hulp en diensten, en mensen die niet in staat zijn om aan te kloppen of een vraag te formuleren.
Vandaag ontwikkelen dergelijke lokale netwerken in Brussel zich over het algemeen volgens een organische, informele of spontane dynamiek, afhankelijk van de kwaliteit van de relaties tussen de actoren actief in de wijk. Enkele initiatieven die in de steigers staan, moeten deze dynamiek geleidelijk aan versterken. Een voorbeeld daarvan zijn de Lokale Welzijns- en Gezondheidscontracten, waarvan er momenteel 18 zijn in het gewest. Ze worden gelanceerd in wijken die op basis van de behoeften van de inwoners als prioritair worden beschouwd. In zo’n contract wordt overheidsgeld toegewezen om projecten uit te rollen waarbij meerdere lokale spelers betrokken zijn. Elk Lokale Welzijns- en Gezondheidscontract wordt gecoördineerd door een wijkreferent. Die stelt een lokale diagnose en ondersteunt dan een diverse groep lokaal actieve actoren om activiteiten die de vastgestelde problemen aanpakken te lanceren en in goede banen te leiden. Een ander, meer recent voorbeeld zijn de ‘Preventiebijeenkomsten’, die bedoeld zijn om de introductie van gezondheidsbevorderende praktijken te stimuleren en de toegang tot screening en vaccinatie te verbeteren door terugkerende plaatselijke collectieve evenementen te organiseren. Die evenementen worden gecoördineerd door de preventie- en gezondheidsbevorderingsmedewerk(st)ers. Ze brengen lokale partners samen om inwoners ruimtes te bieden waar ze gezondheidsuitdagingen (in de breedste zin van het woord) kunnen aanpakken en hun geletterdheid kunnen verbeteren.
Gerichte benadering
De gerichte benadering focust op de specifieke kenmerken van een situatie. Om een samenhangend welzijns- en gezondheidssysteem tot stand te brengen dat aan alle hierboven uiteengezette welzijns- en gezondheidsbehoeften kan voldoen, worden de drie principes van de generalistische benadering gecombineerd met drie principes van de gerichte benadering:
– De factoren die de situatie specifiek maken in kaart brengen en rangschikken;
– Interpreteren hoe die elementen de situatie specifiek maken, met behulp van specialistische kennis;
– Een plan opstellen om die factoren te managen.
Net als bij de generalistische benadering kunnen die principes worden toegepast op individueel of territoriaal niveau. Op individueel niveau moeten de specifieke kenmerken van de aangetroffen situaties die bijzondere expertise vereisen worden ondersteund. Tegelijk moet het mogelijk blijven om een generalistische benadering toe te passen. Op de schaal van het gewest houden die principes in dat we ons richten op bepaalde subgroepen van de bevolking die zich in specifieke situaties bevinden en dat we trajecten ontwikkelen om hun ondersteuning te bevorderen als aanvulling op de generalistische benadering.
Die benadering wordt gedragen door verschillende soorten actoren en organisaties: specialisten in bepaalde leeftijdsgroepen, professionals die werken in programma’s die gestructureerd zijn rond specifieke situaties (zeer kwetsbare situaties, geestelijke gezondheid, levenseinde enz.), ziekenhuizen die gedurende een beperkte periode diensten aanbieden die gespecialiseerde kennis en/of technologieën vereisen enz.
Om efficiëntieredenen – het bestrijken van een voldoende grote populatie – zijn deze professionals en organisaties meestal op een grotere schaal georganiseerd dan de wijk. Dit gebied moet groot genoeg zijn om alle diensten en vaardigheden te bundelen die nodig zijn om te reageren op alle welzijns- en gezondheidsproblemen van de bevolking en tegelijk klein genoeg om de specifieke behoeften, uitdagingen en prioriteiten op die schaal te begrijpen. In Brussel zijn dat de zorgzones.
Voor bepaalde doelgroepen (met name mobiele groepen: mensen die op straat leven, mensen zonder wettig verblijf enz.; mensen met zeldzame ziekten, enz.) organiseren de actoren zich op een nog ruimere schaal, die van het gewest.
Actieraad van de zorgzone
Als we erin willen slagen om de generalistische en gerichte benaderingen te combineren om in te spelen op alle welzijns- en gezondheidsbehoeften in het gebied moeten we participatieve bestuursstructuren opzetten op de schaal van de zorgzone. Die structuren moeten enerzijds zorgen voor de integratie van de generalistische en gerichte benaderingen en anderzijds de dialoog en besluitvorming tussen verschillende groepen professionals en organisaties bevorderen. Ze gaan uit van een generalistische benadering en zijn verantwoordelijk voor de ontwikkeling van programma’s die inspelen op specifieke behoeften door de lokale multidisciplinaire netwerken te verbinden met andere meer gespecialiseerde professionals en organisaties. In Brussel hebben die structuren nu de vorm aangenomen van Actieraden van de zorgzone.
Om de generalistische benadering en de gerichte benadering in een zorgzone harmonieus te combineren is een gedetailleerd begrip van het gebied, de sociaaldemografische kenmerken van de bevolking, de behoeften en het aanwezige aanbod nodig. Die kennis wordt opgebouwd met behulp van zogenaamde ‘koude’ gegevens, die worden gepubliceerd door gewestelijke observatoria en nationale databases. Ze worden vergeleken met andere, zogenaamde ‘warme’ gegevens, die direct ter plaatse worden verzameld en die de werkelijke situatie van professionals en bewoners weerspiegelen. Al die informatie is nu nog verspreid, maar zal op termijn worden verzameld en samengevoegd op het niveau van elke zorgzone. Uiteindelijk zal de kennis die geleidelijk aan wordt ontwikkeld en voortdurend wordt bijgewerkt, een dynamische aansturing van de activiteiten mogelijk maken. De leden van de Actieraad van de zorgzone beslissen samen over de acties die in hun gebied ondernomen worden en zullen gebruik kunnen maken van die gegevens om rekening te houden met verschillende invalshoeken, prioriteiten te bepalen en hun keuzes te sturen.
Tijd geven
Om een systeem echt te transformeren, moeten we niet de pijlers vervangen, maar wel het doel (de functie) en de structuur (de interacties tussen de onderdelen) aanpassen. Door het Brusselse welzijns- en gezondheidsaanbod op territoriale basis te reorganiseren rond gebieden van ‘verantwoordelijkheid voor de bevolking’ wordt de focus werkelijk verlegd. We richten ons niet langer enkel op de mensen die bij onze diensten aankloppen, maar zijn ook collectief verantwoordelijk voor de bevolking die in ons werkgebied woont.
De nieuwe organisatie steunt op onveranderde pijlers: de welzijns- en gezondheidszorgactoren op de verschillende territoriale niveaus leveren dagelijks kwalitatief hoogstaand werk met begunstigden; dat wordt niet ter discussie gesteld. De gewenste evolutie van het systeem nodigt hen echter uit en stimuleert hen om op een andere manier samen te werken. Het is dankzij hun deelname aan overleg- en besluitvormingsfora en de aanpassingen die daaruit voortvloeien, dat alle behoeften geleidelijk aan beter kunnen worden ingevuld om de verantwoordelijkheid voor de bevolking te garanderen.
Professionals in de sector kunnen zich ontmoedigd of zelfs opstandig voelen door de omvang van de opdracht die voor hen ligt en het gebrek aan middelen waarover ze beschikken om die uit te voeren. Dat gevoel is volkomen legitiem. Het heeft onder meer te maken met het feit dat de veranderde doelstelling een nieuwe inzet van de vaardigheden vereist, en dat kost tijd. Daarom is er op het niveau van elk gebied voor ondersteuning gezorgd om de deelname van de actoren aan te moedigen zodat ze de collectieve opdrachten kunnen oppakken. Die ondersteuning wordt geboden door speciale teams die verantwoordelijk zijn voor de functies van projectmanagers, wetenschappelijke ondersteuning, communicatie enz.
Een nieuwe doelstelling halen die gericht is op het transformeren van een systeem is een langetermijnproces. Dat kost nu eenmaal tijd en vraagt om een echte collectieve mobilisatie.
Maar de kleine overwinningen die deze verandering geleidelijk opbouwen, gebeuren hier en nu. De evolutie zal voelbaar worden door samenwerking en kennisdeling, voordat ze een zichtbaar effect heeft op de gezondheid en het welzijn van de bevolking.
Anne-Sophie Lambert (UCLouvain) en Gaétane Thirion (Busano)
[1] Cfr Contandriopoulos et al., 2001.
[2] Cfr Etz et al., 2021.
[3] Idem.
[4] World Health Organization, 2008.
[5] Etz et al., 2021.
[6] Meadows, 2023.
Bibliografie
Contandriopoulos, A.-P., Denis, J.-L., Touati, N., & Rodriguez, R. (2001). Intégration des soins : Dimensions et mise en œuvre.
Etz, R., Miller, W., & Stange, K. (2021). Simple rules that guide generalist and specialist care. Family Medicine, 53(8), 697‑700.
Meadows, D. (2023). Pour une pensée systémique. Rue de l’échiquier.
World Health Organization. (2008). Rapport sur la santé dans le monde 2008 : Les soins de santé primaires – maintenant plus que jamais. The world health report 2008 : primary health care now more than ever, 125.
Wat zegt de wet?
“Verantwoordelijkheid voor de bevolking is een concept dat is ontworpen om een algemene aanpak op een bepaald gebied te versterken. Alle welzijns- en gezondheidsactoren, in de breedste zin van het woord, die in het gebied aanwezig zijn, moeten zich betrokken voelen bij de doelstelling om dat welzijn te verbeteren, gezien de inzet en de middelen die hen door de overheid ter beschikking worden gesteld. In dat opzicht delen ze een collectieve verantwoordelijkheid. Het doel is dus om te denken in termen van actie en om hulp en zorg op een geïntegreerde manier te organiseren op basis van de behoeften van de gebieden en hun bevolking, in plaats van alleen op basis van het bestaande aanbod en de uitgedrukte vraag. Dit veronderstelt het gebruik van opsporings- en diagnose-instrumenten, de ontwikkeling van gezondheidsbevorderende en preventieve praktijken (op welzijns- en gezondheidsgebied) en de toepassing van gemeenschapsacties.’ (vrije vertaling)
(Definitie uit het Gezamenlijk decreet en ordonnantie van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie en van de Franse Gemeenschapscommissie betreffende de organisatie van de ambulante sector en de eerste lijn voor welzijn en gezondheid in het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad, 25 januari 2024)
https://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article.pl?language=nl&sum_date=2024-02-15&lg_txt=n&pd_search=2024-02-15&s_editie=&numac_search=2024001058&caller=&2024001058=&view_numac=2024001058f
Artikel uit Zinneke #2,
het magazine over de transformatie van de welzijns- en gezondheidssector in Brussel,
uitgegeven door Brusano.