“On tourne en rond… On a l’impression de faire des morceaux de réponse sans jamais vraiment résoudre la situation.”
Nombre de professionnel·les du social-santé pourraient se reconnaître dans ces mots symptomatiques de ces situations qui débordent, résistent et mettent à l’épreuve nos cadres d’intervention, des situations que l’on qualifie souvent de « complexes ».
Mais au fond, qu’exprime-t-on vraiment lorsque l’on parle de complexité ? Et que masque cette expression devenue presque banale ?
Le terme de « situation complexe » est quelque peu trompeur. Il laisse en effet entendre qu’il existerait, en miroir, des situations « simples », des demandes claires, bien définies, ne mobilisant qu’un seul pan de vie et appelant une réponse rapide. Or, toute situation de vie résulte d’un enchevêtrement de facteurs : économiques, résidentiels, linguistiques, culturels… Nos existences sont traversées par ces multiples dimensions qui s’articulent pour produire des réalités singulières. Ces combinaisons se déclinent à l’infini et véhiculent avec elles une diversité tout aussi grande de réponses possibles.
À cette complexité intrinsèque s’ajoute un autre phénomène : la précarisation croissante de certaines réalités de vie dans le contexte bruxellois actuel. Les réformes du droit à l’asile fragilisent de nombreux statuts administratifs ; la pression sur le marché locatif complique l’accès à un logement décent ; les évolutions du droit au chômage fragilisent certains ménages. Sur le terrain, ces évolutions se traduisent par des situations plus instables, plus urgentes et souvent plus difficiles à accompagner. [1] À Bruxelles, la précarisation croissante ne crée pas la complexité mais l’intensifie, la rend plus aigüe et plus difficile à contenir dans nos cadres d’intervention.
Répondre à la complexité
Ce double constat met en difficulté certains modèles classiques de l’action psycho-médico-sociale. Les approches cloisonnées, qui traitent les problèmes séparément, montrent ici leurs limites. Il devient difficile, voire impossible, de morceler les réponses lorsque les problématiques sont aussi imbriquées. Plus qu’une simple addition, elles se renforcent mutuellement et produisent des situations encore plus difficiles à appréhender. Des situations qui ne rentrent que rarement « dans la bonne case »[2].
Dans ce contexte, une autre manière de penser l’action social-santé s’impose progressivement, notamment dans les politiques publiques bruxelloises comme celles issues du Plan Social-Santé Intégré. Cette approche intégrée structure l’offre selon une double logique : d’une part, une offre généraliste, caractérisée par une approche globale centrée sur la personne ; d’autre part, une offre spécialisée qui apporte des réponses ciblées à des problématiques spécifiques. L’enjeu n’est pas de juxtaposer ces approches mais bien de les articuler afin de tendre vers une organisation social-santé intégrée. Il s’agit d’une organisation commune des services et acteurs généralistes et spécialisés afin d’assurer une continuité de l’aide, des soins et de l’accompagnement des personnes et permettre à celles-ci de maintenir ou d’atteindre un état complet de bien-être physique, mental et social tout au long de la vie
Concrètement, cette articulation se construit au quotidien : lorsqu’un·e travailleur·euse du secteur social appelle un service spécialisé pour discuter d’une situation, lorsqu’un·e médecin généraliste oriente vers un·e partenaire de confiance ou encore lorsque plusieurs professionnel·les se retrouvent autour d’une même situation pour tenter de coordonner leurs interventions. Elle prend forme à l’échelle des territoires, là où les acteur·rices se rencontrent, se connaissent et apprennent à travailler ensemble. C’est ce que nous avions abordé dans le numéro 2 de Zinneke à travers la notion de responsabilité populationnelle[3] : l’idée que les professionnel·les d’un même territoire ne sont pas seulement responsables de leurs « dossiers » ou des personnes qui s’adressent à eux mais partagent une responsabilité plus large envers les personnes qui vivent sur ce territoire.
Dans cette perspective, articuler approche généraliste et spécialisée doit également être envisagée pour renforcer la prévention et le travail communautaire et pas uniquement dans le cadre de soins curatifs et/ou de parcours individuels.
Une approche globale, l’offre généraliste
L’offre généraliste se caractérise par une prise en charge non spécialisée, adressée à l’ensemble de la population et qui répond de manière holistique à une grande majorité des besoins en social-santé. Elle regroupe l’ensemble des acteur·rices du social et de la santé qui, au plus proche des milieux de vie, proposent des réponses globales aux problématiques rencontrées.
Cette offre occupe une place centrale dans l’organisation du système : elle permet de répondre à une majorité des besoins courants et se caractérise par une accessibilité plus importante que l’offre spécialisée.[4] Cette accessibilité doit toutefois être nuancée. Confrontée à une demande importante et à des ressources limitées, cette offre social-santé généraliste est en difficulté pour assurer pleinement son rôle, notamment vis-à-vis des publics en situation de grande vulnérabilité. Pour ces raisons, comme nous le verrons plus loin, elle doit nécessairement être articulée à une offre spécialisée bas-seuil.
L’offre social-santé généraliste repose sur une vision globale de la santé, ce qui signifie qu’elle prend en compte l’ensemble des facteurs socio-environnementaux qui influencent l’état de santé : les déterminants sociaux de la santé. Qualité du logement, niveau de revenus, situation familiale… autant d’éléments indispensables à une compréhension fine des réalités rencontrées. Sans cette lecture élargie, les interventions risquent de passer à côté des effets recherchés. Cette approche présuppose une connaissance fine des situations de vie rencontrées et donc une échelle locale d’intervention : des professionnel·les qui connaissent le quartier dans lequel ils et elles évoluent ; ses ressources, ses défis mais aussi son offre social-santé plus large afin de réorienter au mieux selon la situation individuelle[5]. A Bruxelles, ce rôle est notamment endossé par la médecine générale, les pharmacies, les services sociaux ou encore les associations de quartier. Elle remplit également une fonction de prévention et s’appuie sur une approche communautaire qui permet d’agir en amont, en travaillant avec les publics, les groupes, les quartiers, et pas uniquement à partir de situations individuelles déjà dégradées.
Des réponses ciblées, l’offre spécialisée
L’offre spécialisée se concentre, quant à elle, sur des pathologies ou problématiques spécifiques et s’adresse à des sous-groupes de la population. Elle intervient lorsque la situation nécessite une expertise plus approfondie, mobilisant des outils, des compétences et des dispositifs particuliers. Sur le terrain, cela concerne par exemple des problématiques de santé mentale, d’assuétudes, de handicap ou encore des situations administratives ou sociales particulières.
Parce qu’elle cible des publics ou des besoins spécifiques, elle s’organise généralement à une échelle territoriale plus large, le bassin d’aide et de soins ou la région, afin de couvrir un nombre suffisant de bénéficiaires et garantir son efficience. Cette différence d’échelle territoriale par rapport à l’offre généraliste est un des éléments justifiant une articulation entre les deux types d’offre. Car si elle n’est pas articulée à une offre social-santé généraliste, l’offre spécialisée comporte un risque, celui de produire des interventions déconnectées des conditions de vie des personnes ou de générer des ruptures dans les accompagnements. Dans certains cas, cela peut donner l’impression de « tourner en rond » : une personne suivie par un généraliste est orientée vers un service spécialisé sans que le lien ne soit maintenu puis revient vers le généraliste lorsque la situation se dégrade à nouveau.
Des parcours plutôt que des cases
Parler de « parcours » plutôt que de « cases à cocher » permet de modifier son propre regard sur l’accompagnement. Lorsqu’une personne passe d’un service à un autre, il ne s’agit pas simplement d’une succession d’interventions mais bien des différentes étapes d’un même cheminement. Cette manière de voir implique une exigence de continuité : éviter les ruptures, limiter les réorientations sans suivi, réduire les situations où les personnes doivent répéter leur histoire à chaque étape.
Ces parcours sont faits d’allers-retours entre approches généralistes et spécialisées. Cette réversibilité est essentielle pour éviter un effet tunnel où le recours à un service spécialisé ne permettrait pas de raccrocher les publics, voire couperait les liens avec les acteur·rices de première ligne. Concrètement, cela renvoie à des gestes très quotidiens : reprendre contact avec un service après une orientation, transmettre une information clé pour éviter une rupture, ou encore coordonner des interventions autour d’une même personne. Des gestes parfois invisibles mais essentiels pour que le parcours tienne dans la durée.
Dans cette perspective, le rôle des professionnel·les social-santé ne se limite plus à orienter. Il s’agit de faire et être relais. De se reconnaitre comme les maillons d’un système social-santé plus large où s’articulent deux approches complémentaires, deux faces d’un même système tenues par une responsabilité partagée.
Si cette vision impacte l’organisation du réseau social-santé, elle influe aussi clairement sur les bénéficiaires. La continuité des parcours leur permet de ne pas être trimballés d’un service à un autre sans suivi des informations et en étant confrontés à la violence de devoir répéter à chaque fois le même récit, avec l’impression de tout reprendre à zéro. Elle contribue aussi à réduire les inégalités sociales – celles-ci étant plus marquées encore dans l’accès aux soins spécialisés.
C’est ici que la notion de responsabilité populationnelle évoquée précédemment prend tout son sens : les acteur·rices d’un même territoire partagent une responsabilité envers toutes les personnes qui y vivent et pas uniquement celles qui sollicitent spontanément leurs services. Autrement dit, au-delà d’une prise en charge individuelle, l’approche intégrée vise à une amélioration globale de la santé et du bien-être d’une population à l’échelle d’un territoire donné.
Pour autant, cette responsabilité ne s’impose pas d’elle-même. Comme mentionné en introduction, elle se construit via des liens concrets entre professionnel·les, à l’échelle d’un territoire. C’est ce qui permet de dépasser une logique d’intervention en silo et de soutenir, dans la pratique, des parcours plus cohérents. En ce sens, l’approche intégrée introduit davantage d’horizontalité et de coordination dans un système encore largement structuré de manière verticale afin de créer des trajectoires d’accompagnement plus poreuses et mieux articulées.
Cette nécessité d’articulation entre offre généraliste et offre spécialisée peut être illustrée très concrètement dans certains champs d’intervention.
Dès l’entrée dans le parcours, la question de l’accès au système se pose. Si l’offre généraliste se veut en principe ouverte à toutes et tous, elle exclut encore, explicitement ou non, certaines personnes en raison de critères d’accès ou de cadres de fonctionnement peu adaptés à des réalités de vie très précaires. Confrontés à la problématique de l’accueil de publics vulnérables dans la 1re ligne généraliste, des associations du secteur dit « bas-seuil » ont développé des approches et des compétences spécifiques ainsi que des méthodes d’intervention adaptées à l’accueil de ce public.
Les dispositifs dits « à bas seuil » s’adressent spécifiquement aux publics les plus éloignés des structures classiques (personnes sans-abri, usager·ères de drogues, travailleur·euses du sexe, personnes sans papiers, etc.). Pour les atteindre, ces dispositifs ont développé des compétences et des pratiques spécifiques, comme l’outreach qui consiste à aller à la rencontre des personnes dans leurs lieux de vie.
L’enjeu n’est toutefois pas de déléguer ces situations au seul secteur bas seuil mais de construire une articulation : reconnaître l’expertise du bas seuil tout en permettant à l’offre généraliste d’abaisser progressivement ses propres seuils d’accès. L’accessibilité relève ainsi d’une responsabilité partagée à l’échelle du secteur social-santé.[6]
Les enjeux liés à la santé mentale traversent tout le social-santé. Sur le terrain, les souffrances psychiques apparaissent rarement d’emblée dans des cadres spécialisés. Elles émergent au détour d’une consultation médicale, d’un accompagnement social, d’un rendez-vous administratif ou encore dans une démarche liée au logement ou à l’emploi. Le secteur généraliste constitue donc très souvent le premier point de contact. Il joue un rôle central dans le repérage, l’écoute et les premières réponses.
Au cours des dernières années, l’expertise de la première ligne s’est renforcée, notamment grâce au déploiement des psychologues de première ligne et au développement des collaborations entre professionnels. L’intégration de PPL dans des lieux de pratique (cabinets, associations, services) ou la collaboration avec les équipes mobiles ont permis de réel progrès dans l’accompagnement des personnes. Dans le même temps, les acteurs généralistes ne se sentent pas toujours suffisamment soutenus pour assumer pleinement ce rôle clé. Des besoins subsistent en matière de formation continue, de concertation et de soutien, tant pour évaluer correctement la gravité des situations que pour savoir comment et à quel moment intervenir.
En parallèle, le réseau spécialiste est saturé. En témoignent, entre autres, les temps d’attente pour un premier rendez-vous avec un·e psychologue et la difficulté de recrutement de psychiatres, notamment dans l’ambulatoire.
Le risque d’une telle situation, est double. Faute de relais disponibles, certaines situations restent « accrochées » au secteur généraliste, au risque d’épuiser les professionnel·les et de recevoir des réponses insuffisantes. D’autres feront l’objet d’orientations répétées, sans réelle continuité, car les relais ne sont pas effectifs ou mal coordonnés.
Tout au long du cours du parcours, des questions relatives à la fin de vie se posent également de manière récurrente. Les soins palliatifs peuvent être abordés tôt dans le parcours, dès le moment où une personne est confrontée à une maladie chronique et incurable ; ils ne se limitent donc pas à la dernière phase de la vie. Là encore, elles ne concernent pas uniquement les équipes spécialisées ; elles traversent l’ensemble du secteur social-santé. Les soins palliatifs ne peuvent se déployer sans un ancrage dans le quotidien des personnes. Le maintien à domicile (quand il est possible et souhaité), le soutien aux proches, l’accompagnement social ou administratif reposent en grande partie sur des acteurs de proximité. Ce sont souvent eux qui assurent la continuité, bien au-delà des moments d’intervention spécialisée qu’il peut y avoir en raison de situations médicales. Pouvoir aborder ces questions et enjeux, même de manière simple, dans un cadre généraliste, constitue déjà une forme d’accompagnement. Cela suppose toutefois que les professionnel·les concerné·es se sentent légitimes et donc qu’ils disposent d’espaces pour échanger, se former et s’outiller collectivement.
Tous ces exemples nous démontrent les limites d’une approche strictement sectorielle. L’enjeu est plutôt de permettre une prise en charge partagée : un secteur généraliste qui se sent légitime pour accueillir et accompagner une partie des situations et un secteur spécialisé mobilisable lorsque nécessaire, sans rupture dans le parcours.
Concrètement, cela suppose de renforcer les liens entre acteurs : mieux se connaître, pouvoir échanger facilement autour des situations, construire des repères communs. Ce sont souvent ces liens qui permettent d’éviter les ruptures.
Rendre la collaboration structurelle
Pour répondre au mieux à la complexité des réalités rencontrées ainsi qu’à la précarisation croissante, ce n’est pas uniquement l’offre social-santé qui importe. Si le renforcement de certains dispositifs reste nécessaire, notamment dans des secteurs saturés comme la santé mentale, des marges d’amélioration existent d’ores et déjà dans l’organisation même du système. Car qualité de celui-ci ne dépend pas uniquement de la diversité des services disponibles mais aussi de la manière dont ceux-ci s’articulent entre eux. L’articulation entre approches généralistes et spécialisées constitue ainsi une condition essentielle pour assurer la continuité des accompagnements. Mais encore faut-il que cette articulation ne repose pas uniquement sur l’engagement individuel des professionnel·les, déjà fortement sollicité·es dans des conditions de travail de plus en plus restrictives. Elle suppose et demande des cadres structurants : espaces de concertation, fonctions de liaison, dynamiques territoriales et reconnaissance du travail en réseau. Elle demande également des outils performants qui se font attendre, en particulier dans le cadre du partage de données (garantir un cadre sécurisé tout en facilitant la communication entre tous les acteurs ayant un lien thérapeutique avec une personne, maillon essentiel dans la collaboration).
Souvent, les limites viennent du cadre et de l’organisation du système, pas des personnes qui le composent. Peut-être convient-il dès lors de changer de perspective et de reconsidérer notre questionnement initial : le problème réside sans doute moins dans la complexité des situations que dans l’organisation de nos réponses qui peine trop souvent à épouser cette complexité.
[1] https://www.vivalis.brussels/fr/publication/barometre-social-2025
[2] https://www.le-forum.org/news/114/7/Les-incasables-le-documentaire-
[3] Zinneke n°2, automne-hiver 2024, pp 13-19 : « Plongée au cœur de la responsabilité populationnelle »
[4] https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/hspa/equite-et-inegalites-de-sante#:~:text=Un%20manque%20d’%C3%A9quit%C3%A9%20%C3%A9tait,de%20leur%20%C3%A9tat%20de%20sant%C3%A9.
[5] Voir Zinneke n°3, printemps-été 2025, pp 14-19 : « Le quartier, base de la nouvelle organisation du social-santé »
[6] Pour plus d’informations sur la ligne et fonction 0.5, voir Vignes, M., & Roland, M. (2022, 30 avril). Ligne et fonction 0,5 dans l’organisation social/santé à Bruxelles : Points de repère (Analyse #2022-02). Brusano