De transitie van het ziekenhuis naar de eerstelijnszorg – en omgekeerd – is een sleutelmoment dat wordt gekenmerkt door een verhoogd risico op een breuk in de continuïteit en consistentie van de zorg, hulp en ondersteuning die aan begunstigden wordt geboden. Als de verbinding tussen de professionals die al betrokken zijn en degenen die de zorg zullen overnemen niet wordt gewaarborgd, gaat de kwaliteit van de geleverde zorg achteruit en komt de veiligheid van patiënten, vooral de meest kwetsbare, in gevaar. Die situatie kan, in combinatie met de daaruit voortvloeiende te hoge werkdruk, leiden tot ontevredenheid onder professionals. De gevolgen voor de gezondheidszorg zijn dus tweeledig: enerzijds op het niveau van veiligheid en gebruik van hulpmiddelen; anderzijds op het niveau van de beleving van zowel zorgverleners als begunstigden (1). Tegen die achtergrond, en in een context die wordt gekenmerkt door kortere ziekenhuisverblijven, een toename van het aantal transities tussen ziekenhuis en eerstelijnszorg en complexe zorgsituaties, is de figuur van de ziekenhuisreferent (ZR) ontstaan als verbindingspersoon

Transitiezorg (Transitional care)

Volgens de WHO verwijzen “zorgtransities naar de verschillende momenten waarop een patiënt naar een bepaalde fysieke locatie gaat of die verlaat, of in contact komt met een zorgverlener om zorg te ontvangen” (vrije vertaling) (2). Het gaat daarbij om zorgtransities tussen de plaats waar de begunstigde woont, andere intermediaire diensten en het ziekenhuis.

Transitiezorg streeft naar optimale continuïteit van zorg en diensten door coördinatie en communicatie tussen de spelers. Die aanpak houdt in dat er vlot en efficiënt informatie gedeeld wordt, dat de betrokken professionals samenwerken en dat er een duidelijke overdracht is van verantwoordelijkheden. Het doel is om ervoor te zorgen dat begunstigden ondersteuning krijgen die is afgestemd op hun behoeften en voorkeuren en die consistent is, zonder onderbreking of verlies van informatie, terwijl het risico op fouten en dubbel werk wordt geminimaliseerd (3). Daarvoor is de samenwerking van alle betrokkenen (inclusief de begunstigde en zijn omgeving) van fundamenteel belang. Het bewijs voor de doeltreffend van deze aanpak is echter beperkt en hangt af van het type interventie dat wordt getest (4,5).

De initiatieven die op internationaal niveau worden gedeeld, richten zich voornamelijk op transities van ziekenhuis naar huis, met acties die verschillende momenten bestrijken:

• Vóór ontslag uit het ziekenhuis: voorbereidende interventies (bv. overleg om de behoeften van de patiënt te beoordelen);
• Bij ontslag: verbindingsinterventies (bv. direct contact met de professional naar wie wordt verwezen om het ontslag aan te kondigen en het ontslagplan door te geven);
• Na ontslag: posthospitalisatieopvolging (bv. een telefoontje om te controleren of de zorg vlot verloopt).

In België zijn er verschillende benaderingen om die transities te vergemakkelijken. Op federaal niveau zijn zorgprogramma’s en transmurale zorgpaden ontwikkeld. In de praktijk heeft dat geleid tot een gestructureerde, transmurale organisatie van zorgpaden voor bepaalde ziekten. Het zorgpad voor diabetes specificeert bijvoorbeeld de rol van de betrokken zorgverleners in elke fase van de zorg voor de begunstigde. Op gewestelijk niveau zijn bepaalde procedures, zoals de erkenning van de ziekenhuizen, gericht op het versterken van de continuïteit binnen en buiten ziekenhuizen. Er zijn ook specifieke functies gecreëerd om aan die specifieke behoefte te voldoen. Het gaat dan om (interne of externe) verbindingsteams of individuele spelers die diensten aanbieden om in te spelen op de specifieke behoeften van transities, voornamelijk binnen ziekenhuizen.

Er zijn innovatieve concepten ontwikkeld rond deze verbindingsfuncties, in het bijzonder die van de ‘ziekenhuisreferent’ (ZR), die werd verkend in het kader van het Brusselse BOOST-project voor geïntegreerde zorg onder leiding van Brusano. Dat initiatief, dat zich richt op de uitdagingen van verbinding tijdens transities en op het verkennen van en experimenteren met nieuwe rollen, bracht twee aspecten van de opdracht van de ZR aan het licht: eerst een organisatorisch aspect en vervolgens een individueel of klinisch aspect.

Op organisatorisch niveau sloot de ZR aan bij de doelstellingen van de instelling en droeg het bij aan initiatieven om de continuïteit van de zorg te verbeteren. De referent nam deel aan focusgroepen, overlegcomités of lokale en gewestelijke projecten die aan deze rol waren gewijd.

Op individueel niveau speelde de ZR een sleutelrol in het waarborgen van de coördinatie tussen de verschillende zorgverleners om optimale continuïteit in de zorg voor patiënten met chronische ziekten te garanderen. Hij/zij begeleidde patiënten ook tijdens hun verblijf in het ziekenhuis, waarbij de persoon en diens omgeving centraal stonden. Samen met andere professionals anticipeerde en organiseerde hij/zij het ontslag van patiënten om de duur van hun verblijf in het ziekenhuis te verkorten.

Feedback: de ziekenhuisverpleegkundige

Verpleegkundigen spelen zowel in het ziekenhuis als in de eerste lijn een sleutelrol in deze interventies. Twee van hen die betrokken waren bij het BOOST-project deelden hun ervaringen met ons.

Voor Catherine, een ziekenhuisverpleegkundige in hart en nieren, waren de werkgroepen in het kader van het project een gelegenheid om de eerstelijnszorgomgeving in Brussel te ontdekken.

“Ik kon veel mensen te ontmoeten uit de welzijns- en gezondheidssector die buiten de ziekenhuismuren werken, in de leefomgeving van de patiënten. We hebben concrete samenwerkingsverbanden kunnen opzetten die de contacten buiten en binnen het ziekenhuis bevorderen.

Naast de gemeenschappelijke doelstelling van zorgverleners is wederzijdse kennis van hun respectieve acties essentieel om effectieve continuïteit van zorg te garanderen wanneer patiënten het ziekenhuis verlaten. Barrières neerhalen is onontbeerlijk om ervoor te zorgen dat de zorg wordt afgestemd op de behoeften van de begunstigden, vooral in complexe medisch-sociale situaties of bij kwetsbare begunstigden.

Tijdens dat overleg hebben we benadrukt dat er een enorme behoefte is aan communicatie tussen de twee zorglijnen, waarvan de werkcontext erg verschilt. De beperkingen van de ziekenhuisrealiteit, die te maken hebben met de financiering ervan, geven prioriteit aan de turnover van de bezetting van bedden. Voor ziekenhuisdiensten is wat er met patiënten gebeurt als ze het ziekenhuis verlaten een bijzaak. Bovendien bemoeilijken bepaalde praktische en/of organisatorische factoren de verpleegkundige zorg thuis. We denken daarbij aan naar huis gaan aan de vooravond van het weekend, beschikbaarheid van materiaal (toiletstoel, rolstoel, krukken enz.), ergonomische aanpassingen aan de woning die nodig zijn door een verlies aan zelfredzaamheid, medicatiereconciliatie (aanpassing van het behandelingsschema van de patiënt tussen opname en ontslag) enz. De problemen doen zich vooral voor bij geïsoleerde patiënten die geen mantelzorgers hebben die deze schakelfunctie op zich kunnen nemen en bepaalde dingen kunnen regelen.

Bovendien heeft het proefdraaien met de ZR-functie zoals die aanvankelijk binnen het BOOST-kader was geconceptualiseerd, zijn beperkingen op het terrein, in ziekenhuizen, getoond: één persoon kan niet elke terugkeer naar huis beheren van patiënten die geïsoleerd zijn en/of met een complex sociaal-medisch profiel. Dat geldt in het bijzonder voor een openbaar ziekenhuis waar dit type patiëntenpopulatie geconcentreerd is. Ontslagbeheer moet de verantwoordelijkheid blijven van het team op de ziekenhuisafdeling waar de patiënt zich bevindt. De ondersteuning van een ander soort expertise, zoals een interne casemanager die gespecialiseerd is in het beheer van complexe situaties, wordt momenteel overwogen.

We moeten absoluut werken aan het anticiperen op geplande ziekenhuisopnames en het bevorderen van communicatiekanalen voor patiënten die met spoed worden opgenomen. Praktisch gezien moeten de ontslagregelingen van patiënten, die bekend zijn voor standaardzorgtrajecten met geplande opnames, al worden georganiseerd voordat patiënten het ziekenhuis binnenkomen.

Het is ook onontbeerlijk om de communicatie tussen partners in de twee zorglijnen, in en buiten het ziekenhuis, te verbeteren. Dat is een noodzakelijke schakel, gezien de huidige trend naar ambulante zorg en kortere ziekenhuisverblijven.

De verschuiving naar ambulante zorg is al in volle gang. Het ziekenhuis wordt een groot technisch centrum waar specialisten werken. Het behandelt medische noodgevallen en voert gespecialiseerde medische en technische procedures uit in een kort tijdsbestek. Er moet beter worden nagedacht over vervolgzorg, die in de eigen omgeving van de patiënt wordt verleend.”

Feedback: de ziekenhuisverpleegkundige

Marylin is al meerdere jaren eerstelijnsverpleegkundige.

“Ik heb vaak te maken gehad met patiënten die gepland of ongepland uit het ziekenhuis werden ontslagen. Die overgang gaat vaak gepaard met moeilijkheden: gebrek aan planning, geen of onvoldoende informatie. Soms vernam ik pas dagen later dat een patiënt het ziekenhuis had verlaten, wat leidde tot fouten in de behandeling door een verkeerd begrepen nieuw protocol, een weigering om geneesmiddelen in te nemen of een totaal gebrek aan medische voorschriften. Die problemen gaan soms gepaard met ongepaste situaties, zoals accommodatie die niet is voorbereid op de gezondheidstoestand van de patiënt, verwaarloosde verbanden enz. Dergelijke omstandigheden verhogen het risico op heropname aanzienlijk.

Die uitdagingen zijn niet iets eenmaligs: veel verpleegkundigen komen dezelfde obstakels tegen. Dat zorgt voor veel stress bij het verzorgend personeel, dat noodsituaties moet beheren en organisatorische leemtes moet verhelpen. Ik heb bijvoorbeeld eens voor een patiënt gezorgd die thuis kwam en geen bed had; er was een complete schoonmaak van zijn appartement gepland, maar er was geen vervangend bed. Die situaties maken duidelijk dat er beter geanticipeerd moet worden en dat de communicatie tussen de eerste en tweede lijn vlot moet verlopen om een optimale overgang te garanderen. In de praktijk is dat echter moeilijk haalbaar, vooral door het gebrek aan referenten in veel zorgstructuren.

De problemen beperken zich niet tot Brussel. Collega’s hebben me verteld over soortgelijke problemen in Namen: patiënten die op vrijdagavond het ziekenhuis verlaten zonder dat er hulpmiddelen voorhanden zijn, slechte coördinatie van thuiszorg en een gebrek aan communicatie tussen ziekenhuizen en huisartsen. Die tekortkomingen ondermijnen de continuïteit van de zorg ernstig.

Om deze uitdagingen aan te pakken, had ik het geluk om deel te nemen aan de BOOST-praktijkgemeenschap die wordt georganiseerd door Brusano. Die bracht verschillende professionals uit de welzijns- en gezondheidssector samen: maatschappelijk werkers, gezinshulpen, apothekers, eerstelijnsverpleegkundigen en een verpleegkundige-ziekenhuisreferent. Die functie is cruciaal voor een soepele overgang van ziekenhuis naar thuis, maar is nog steeds ondervertegenwoordigd in ziekenhuizen. Tijdens die bijeenkomsten smeden we banden, wisselen we van gedachten over onze respectieve realiteiten en stellen we concrete oplossingen voor.

In dat kader ontmoette ik een ziekenhuisreferent. Samen hebben we de uitdagingen van beide zorgniveaus in kaart gebracht en manieren gevonden om de overgang voor patiënten te verbeteren met respect voor de beperkingen van elke partij. In Namen zijn soortgelijke initiatieven gestart: verpleegkundigen hebben bijeenkomsten georganiseerd met sociale diensten van ziekenhuizen om de informatieoverdracht te verbeteren en de specifieke kenmerken van wijkgezondheidscentra uit te leggen. Er wordt onder andere overwogen om vooraf mededelingen per e-mail te sturen voor complexe ontslagen, ziekenhuispersoneel bewust te maken van eerstelijnszorg via workshops en een werkgroep op te richten die eerstelijns- en tweedelijnspersoneel samenbrengt.

Het doel van die initiatieven is om de banden tussen de verschillende zorgniveaus te versterken en zo te zorgen voor een vlotte en veilige transitie voor patiënten en tegelijk de werkomstandigheden voor zorgverleners te verbeteren. Gestructureerde samenwerking is essentieel als we effectief willen inspelen op de uitdagingen van continuïteit van zorg en zorg van hoge kwaliteit willen garanderen.”

In het kader van haar missie om de geïntegreerde welzijns- en gezondheidsorganisatie in Brussel te ondersteunen, zal Brusano in 2025 ontmoetingsplaatsen organiseren die gewijd zijn aan de verbinding tussen ziekenhuis en ambulante zorg. Dat thematisch overleg zal plaatsvinden in elk van de vijf zorgzones in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het biedt eerstelijns- en ziekenhuisprofessionals de kans elkaar te ontmoeten, elkaar beter te leren kennen en samen na te denken over mogelijke oplossingen voor deze belangrijke uitdaging.

Artikel gepubliceerd in het tijdschrift “Santé conjuguée” nr. 110 – maart 2025, medeauteur Lucia Alvarez Irusta, Medewerkster wetenschappelijke ondersteuning bij Brusano.

1. Nundy S, Cooper LA, Mate KS. The Quintuple Aim for Health Care Improvement: A New Imperative to Advance Health Equity. JAMA. 2022 Feb 8;327(6):521–2.
2. World Health Organization. Transitions of care [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2016 [cited 2024 Oct 30]. 28 p. (Technical Series on Safer Primary Care). Available from: https://iris.who.int/handle/10665/252272
3. Naylor M, Keating SA. Transitional Care: Moving patients from one care setting to another. Am J Nurs. 2008 Sep;108(9 Suppl):58–63.
4. Sezgin D, O’Caoimh R, Liew A, O’Donovan MR, Illario M, Salem MA, et al. The effectiveness of intermediate care including transitional care interventions on function, healthcare utilisation and costs: a scoping review. Eur Geriatr Med. 2020;11(6):961–74.
5. Tyler N, Hodkinson A, Planner C, Angelakis I, Keyworth C, Hall A, et al. Transitional Care Interventions From Hospital to Community to Reduce Health Care Use and Improve Patient Outcomes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Network Open. 2023 Nov 30;6(11):e2344825.