Alors que les maladies chroniques, la détresse psychique et les inégalités ses sont en forte augmentation sur le territoire bruxellois, les moyens mis à disposition des professionnel·les de la santé et du social s’avèrent inadaptés à la situation. Pour assurer une prise en charge efficace de ces problématiques conjuguant des dimensions physiques, psychologiques et socio-économiques, l’organisation territoriale intégrée propose de restructurer l’offre de soins, d’aide et d’accompagnement via des collaborations ajustées aux besoins spécifiques des populations concernées.
Si la démarche est novatrice, elle vise moins à révolutionner le secteur qu’à le régénérer en concertation avec l’ensemble des acteurs et en s’inspirant des pratiques déjà expérimentées sur le terrain.
À l’instar de nombreuses autres régions, Bruxelles rencontre deux problèmes majeurs dans son organisation des soins et de l’aide. D’une part, les services sont saturés, les demandes ou besoins d’accueil, de suivi et d’accompagnement étant plus élevés que les moyens humains et financiers disponibles pour y répondre.
D’autre part, la segmentation du système structurant les services par secteur, public-cible, pathologie ou spécialisation de l’intervenant·e ne permet pas de répondre efficacement aux situations complexes. Dans ce contexte, il appartient à la personne ou aux professionnel·les – voire aux deux – de s’adapter. Ce qui, pour l’une comme pour les autres, s’avère particulièrement inconfortable. Les bénéficiaires doivent s’accommoder du service disponible même si leur situation ne correspond pas exactement aux critères d’accès ou englobe plusieurs problèmes couverts par des services différents. Quant aux intervenant·es, ils et elles sont amené·es à tordre ou dépasser leur cadre de travail pour répondre aux besoins multiples de celles et ceux qui les consultent.
Nul ne peut se satisfaire d’une telle situation. Un redéploiement de l’offre de soins, d’aide et d’accompagnement s’impose pour en faciliter l’accès et favoriser la collaboration entre professionnel·les, notamment dans la prise en charge de situations complexes. Pour ce faire, pas de recette magique, universelle et infaillible mais quelques règles de base à respecter.
Construire et soutenir une vision commune
En premier lieu, il s’agit de développer une vision partagée. En cherchant des solutions opérationnelles aux problèmes liés à la fragmentation du système, les professionnel·les expérimentent la complémentarité et l’interdépendance. Ils et elles prennent conscience de contribuer à une action collective – en fournissant ou recevant des services – et d’être parties d’un tout. Ce faisant, ils et elles construisent une vision commune de ce qu’englobe une organisation social-santé intégrée et de l’importance que celle-ci revêt.
Un acteur seul ou une innovation isolée ne saurait toutefois prétendre générer un changement systémique. Les ajustements mutuels qui se jouent autour d’un accompagnement, d’un territoire ou d’un projet pilote pour un public cible ne se suffisent pas à eux-mêmes. Pour permettre aux professionnel·les de rester en équilibre (répondre aux besoins de la population, éviter les burnout, travailler en accord avec leurs valeurs…), des aménagements dans l’organisation du travail collectif doivent s’opérer au niveau du système social-santé proprement dit. À cet égard, il importe de favoriser l’émergence d’un consensus sur les ajustements indispensables dudit système.
Un deuxième élément fondamental consiste à limiter la précarité des projets et, par là même, des intervenant·es, en rendant structurelles les solutions qui fonctionnent. Si le financement public par projet peut parfois s’avérer pertinent, notamment pour les innovations, il peut aussi générer de l’incohérence – pour cause de juxtaposition ou de redondance – entre des initiatives soutenues par des pouvoirs différents mais développant des actions similaires, que l’on peine ensuite à relier entre elles.
Enfin, tout doit être fait pour favoriser une plus grande flexibilité dans l’organisation de l’offre. Le modèle actuel, largement segmenté et sectorialisé, doit intégrer davantage de mécanismes transversaux et communs. Cela implique de soutenir l’interconnaissance, d’instaurer un cadre et des outils partagés, des espaces communs de gouvernance et des financements adaptés permettant de travailler ensemble lorsque cela s’avère nécessaire.
S’inspirer du terrain
Apporter un soin ou une aide concrète à quiconque les sollicite : tels sont à la fois le cœur et le moteur de l’engagement des professionnel·les du secteur social-santé. Sur le terrain, que ce soit pour répondre à des demandes singulières toujours plus complexes ou pour faire face à des situations exceptionnelles (épidémie, crise de l’accueil…), ils et elles sont constamment en recherche de solutions. Ils et elles tâtonnent, naviguent à travers les frontières institutionnelles et sectorielles qui se superposent, négocient des partenariats ponctuels, testent de nouvelles manières de faire via, notamment, des projets pilotes. Ils et elles font ainsi évoluer les pratiques dans le sens de l’intégration, mettant régulièrement en place des collaborations et réseaux (formels, fonctionnels ou spécifiques).
Il est dès lors essentiel de rendre ces innovations visibles, de les confronter entre elles, de créer des ponts entre les actions similaires. Cela évitera de (re)partir d’une page blanche pour créer des équipes, outils ou dispositifs qui existent déjà. Cela permettra aussi et surtout de se nourrir du vécu de ces projets spontanés, de prendre en compte leurs forces et leurs faiblesses.
Des politiques publiques misant sur les territoires
L’évolution et la transformation du système nécessitent des décisions politiques et on peut se réjouir de voir celles-ci progressivement implémentées.
Au gré de la co-création et de l’expérimentation de différentes modalités d’intégration – c’est-à-dire de cadres communs de collaboration multisectorielle, multi-organisationnelle et multidisciplinaire –, les acteurs de terrain ont perçu l’intérêt de les mettre en œuvre à différentes échelles : locale, régionale et intermédiaire. Or, hasard, coïncidence ou – plus vraisemblablement – convergence des analyses, le Plan Social Santé Intégré de la Région de Bruxelles-Capitale intègre cette même notion.
Pour revoir l’organisation des services à partir des besoins des bénéficiaires, le territoire bruxellois a ainsi été repensé dans une logique à trois niveaux : les quartiers (soit des zones de 15 000 à 30 000 habitant·es à l’intérieur d’une commune), les bassins (territoire de quelque 300 000 habitant·es) et la région. Cette organisation territoriale définit des périmètres d’action publique et favorise un maillage social-santé allant d’une échelle très locale à des zones plus étendues ; si la recherche d’aide ne peut trouver réponse au sein du quartier, elle s’étendra alors à l’échelle du bassin, voire de la région.
Les trois niveaux de territoire envisagés forment l’architecture d’espaces de concertation et de collaboration offrant un terreau d’interconnaissance des acteur·rices qui favorise la naissance de partenariats et la réactivité face aux besoins changeants de la population. Au fil du temps, chaque quartier et chaque bassin vont acquérir une expertise propre en lien direct avec la spécificité de sa population et de ses missions. Ces expertises complémentaires constitueront une richesse pour les professionnel·les et permettront d’améliorer l’accès et la continuité de l’accompagnement social-santé à l’échelle régionale. Il importe de préciser que les territoires ne déterminent en aucun cas la zone d’intervention des professionnel·les. De même, il ne s’agit pas de brider le libre choix des bénéficiaires. On s’inscrit ici dans une approche de santé publique en termes de gestion de la population. En d’autres termes, l’organisation territoriale vise à définir des zones de « responsabilité populationnelle » dans lesquelles on va mettre en œuvre une dynamique centrée sur les besoins des personnes. L’objectif : mieux connaître ces besoins pour soutenir à chaque échelle des espaces de collaboration permettant d’y répondre au mieux.
Un chantier nécessaire… mais pas suffisant
La mise en place d’une organisation territoriale intégrée en région bruxelloise va donc se décliner autour de deux axes majeurs.
Le premier consiste à développer au niveau de chaque zone définie des dispositifs permettant de mieux connaître les besoins de la population afin d’adapter la structure de l’offre et les manières de travailler en fonction de ceux-ci. Les besoins identifiés par le secteur seront parallèlement remontés vers les espaces de gouvernance pertinents. Dans le même esprit, les acteur·rices devront disposer des éventuels diagnostics déjà réalisés et pouvoir utiliser facilement les bases de données démographiques et territoriales.
Le second axe de travail vise à faire connaître et augmenter les moyens qui soutiennent le travail en réseau. Il faut rendre structurel et financer ce qui, pour l’instant, relève souvent du « supplément d’âme » des professionnel·les mais dont l’offre a besoin pour élargir ses cadres d’action.
Le chantier est vaste mais le projet séduit déjà de nombreux acteurs qui se mobilisent pour poser les premières pierres. L’équipe de Brusano soutient ces professionnel·les qui innovent et a envie de croire au succès du processus en cours. Bruxelles dispose en effet d’atouts majeurs pour mettre en place les collaborations nécessaires au développement de cette approche territoriale : un tissu associatif vivant, riche de son histoire et de sa diversité ; un grand nombre de services, prestataires et professionnel·les aux compétences pointues et variées dans le domaine social et sanitaire, dans une diversité de lan gues ; et des acteur·rices engagé·es partageant une vision des soins et de l’accompagnement social qui place la personne au centre. De plus, un alignement inédit des orientations politiques aux différents niveaux institutionnels – fédéral, régional, communautaire, communal – a permis de jeter les bases d’une organisation de l’offre plus intégrée alliant social et santé. De nouveaux textes sont venus récemment confirmer les orientations prises, édifiant notamment des ponts entre certaines couches de la fameuse « lasagne » institutionnelle bruxelloise.
Répétons-le : le chantier est conséquent mais excitant. Si tout reste loin d’être parfait, ces réformes méritent d’être considérées comme un bon début, une reconnaissance du travail mené sur le terrain et une opportunité pour que les moyens, bien qu’insuffisants, soient alloués de manière à retrouver un plus grand sens collectif du prendre soin.
Impossible de conclure sans préciser que si l’intégration et l’organisation territoriale sont nécessaires et même indispensables, elles ne suffiront pas pour apporter une réponse efficace aux besoins de la population. Et ce sera le cas aussi longtemps que les services resteront insuffisamment dotés en personnel et en moyens. Le refinancement des soins de santé et des services sociaux ainsi que la revalorisation des métiers de l’ambulatoire constituent plus que jamais une double priorité dont nous devons marteler l’importance.
Valentine Musette, Directrice de Brusano